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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局：

現(xiàn)將《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

達(dá)州市醫(yī)療保障局         達(dá)州市財(cái)政局

達(dá)州市衛(wèi)生健康委員會(huì)    達(dá)州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局

2019年11月29日

 

達(dá)州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《四川省醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”原則，減輕“兩病”患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

第二章  保障對(duì)象

第三條  本細(xì)則適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）參保人員。

第四條  參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員并采取藥物治療的“兩病”患者，已納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性疾病管理的患者除外。

第三章  申請(qǐng)認(rèn)定

第五條  “兩病”認(rèn)定機(jī)構(gòu)為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有副主任醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專業(yè)在職臨床醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療，但未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性疾病申辦標(biāo)準(zhǔn)的患者納入“兩病”門診用藥管理。已納入我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性疾病管理的患者，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有慢性疾病保障政策，不能重復(fù)認(rèn)定、重復(fù)享受待遇。

第六條  凡我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，患有“兩病”確需采取藥物治療的需持本人社會(huì)保障卡、身份證（有既往史的還可提供診斷證明、門診就醫(yī)手冊(cè)、住院病歷、相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等資料）到參保地的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由認(rèn)定醫(yī)師根據(jù)“兩病”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，開具疾病診斷證明，符合標(biāo)準(zhǔn)的填寫《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！皟刹　闭J(rèn)定表》（一式三份），經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審后錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。認(rèn)定機(jī)構(gòu)于每月底前將“兩病”患者《認(rèn)定表》及診斷證明、相應(yīng)檢查報(bào)告等認(rèn)定依據(jù)移交所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審確認(rèn)，確保參�；颊叽卧录皶r(shí)享受“兩病”待遇。

第七條  “兩病”患者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

第四章  待遇保障

第八條  “兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。

第九條  已納入“兩病”門診用藥管理的，在二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購(gòu)藥治療，發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，享受以下待遇：

（一）起付線：不設(shè)起付線。

（二）報(bào)銷比例：報(bào)銷比例為50%。

（三）封頂線：“兩病”患者門診用藥，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額高血壓為200元、糖尿病為300元，同時(shí)患有兩種疾病的最高支付限額為500元。

第十條  病情相對(duì)穩(wěn)定的“兩病”患者，門診用藥可執(zhí)行三個(gè)月長(zhǎng)處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開藥，防止濫用。

第十一條  “兩病”患者申報(bào)納入管理實(shí)行即時(shí)認(rèn)定，從認(rèn)定通過(guò)次月起享受待遇，當(dāng)年最高支付限額按實(shí)際納入月數(shù)計(jì)算。

第十二條  “兩病”門診用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省醫(yī)療保障局相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第五章  費(fèi)用結(jié)算

第十三條  本地居住人員，在市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由參保人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的“兩病”報(bào)賬資料。

第十四條  異地居住人員，在市外已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，異地居住人員應(yīng)在次年6月底前申報(bào)上年“兩病”醫(yī)療費(fèi)用。

第六章  監(jiān)督管理

第十五條  各級(jí)醫(yī)療保障部門健全監(jiān)督舉報(bào)制度，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，對(duì)“兩病”患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等及時(shí)處理。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關(guān)注異常數(shù)據(jù)，加強(qiáng)跟蹤檢查，逐步將違規(guī)違約機(jī)構(gòu)（人員）納入社會(huì)信用管理。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定醫(yī)師實(shí)行實(shí)名制管理，并納入醫(yī)保醫(yī)師制度進(jìn)行監(jiān)督管理。

第十六條  各有關(guān)部門要確保藥品供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。

第七章  組織實(shí)施

第十七條  醫(yī)療保障行政部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”門診用藥保障工作。

財(cái)政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。

衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理和健康教育，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合。負(fù)責(zé)暢通集中采購(gòu)“兩病”藥品入院渠道，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用。

市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。

第十八條  市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)現(xiàn)有信息系統(tǒng)適應(yīng)性改造，確�！皟刹　遍T診用藥保障政策順利實(shí)施；各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“申辦便捷、結(jié)算及時(shí)”的原則，進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦流程，加強(qiáng)“兩病”患者認(rèn)定和費(fèi)用結(jié)算管理。

第十九條  各級(jí)醫(yī)保部門要多渠道加大政策宣傳，提高群眾對(duì)“兩病”政策的知曉度。要督促指導(dǎo)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部及對(duì)外宣傳，做好對(duì)醫(yī)務(wù)人員政策解讀和經(jīng)辦培訓(xùn)，合理引導(dǎo)預(yù)期，平穩(wěn)有序推進(jìn)工作。

第二十條  本實(shí)施細(xì)則從2019年12月1日起施行，有效期2年。

附件：1．達(dá)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！皟刹　闭J(rèn)定表

2．達(dá)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！皟刹　闭J(rèn)定流程

      

         附件1

達(dá)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”認(rèn)定表

                                                               認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱：                                        認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保編碼：

                                                            填表說(shuō)明：

                                                       1．認(rèn)定醫(yī)師必須嚴(yán)格把關(guān)，按表格要求如實(shí)填寫；

                                                        2．本表填寫一式三份，一份交于患者，一份認(rèn)定機(jī)構(gòu)存檔，一份醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔。

          附件2

 

 

政策解讀：《達(dá)州市醫(yī)療保障局等4部門 關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病 門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》解讀一

政策解讀：《達(dá)州市醫(yī)療保障局等4部門 關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病 門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》解讀二