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達(dá)市人社發(fā)〔2017〕72號(hào) 

 

各縣、市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》已經(jīng)達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局2017年度第14次局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

                    達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局

                         2017年10月20日

 

 

第一章  總  則

第一條  為做好全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）工作，根據(jù)《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（達(dá)市府辦〔2017〕72號(hào)）和《四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的通知》（川人社辦發(fā)〔2017〕930號(hào)）規(guī)定，制定本經(jīng)辦規(guī)程。

第二條  本經(jīng)辦規(guī)程指導(dǎo)全市居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作，主要包括：參保繳費(fèi)、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)督管理等。

 

第二章  參保繳費(fèi)

第三條  除依法應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）的外, 下列人員屬于達(dá)州市居民醫(yī)保參保范圍：

（一）具有達(dá)州市戶(hù)籍，未納入職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；

（二）在我市長(zhǎng)期投資經(jīng)商、務(wù)工、居住且未在達(dá)州市外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)人員；

（三）本市大、中專(zhuān)學(xué)校中具有達(dá)州市外戶(hù)籍且未在達(dá)州市外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生；

（四）其他符合條件的人員。

第四條 符合本規(guī)程第三條第一款、第二款、第四款規(guī)定條件的人員，應(yīng)在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)以戶(hù)為單位，在戶(hù)籍（居住地）所在地辦理參保登記手續(xù)。參保登記時(shí)應(yīng)提供以下資料：

（一）戶(hù)口簿（居住證）或由居住地村（社區(qū)）出具的長(zhǎng)期居住證明；

（二）家庭參保居民身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件（16歲以下的除外）；

（三）家庭成員中有屬于特殊困難群體的相關(guān)證明；

（四）《達(dá)州市居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》（見(jiàn)附件1）。

第五條  參保登記繳費(fèi)按照下列流程辦理：

（一）在城區(qū)居住人員

1．在城區(qū)居住人員到戶(hù)籍（居�。┧�在地社區(qū)辦理參保登記。家庭或家庭部分成員首次參保及變動(dòng)的，在社區(qū)經(jīng)辦人員指導(dǎo)下填寫(xiě)《達(dá)州市居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》，然后持社區(qū)開(kāi)具的繳費(fèi)通知單到縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的代收費(fèi)銀行繳納居民醫(yī)保費(fèi)；

2．代收費(fèi)銀行為參保居民開(kāi)具繳費(fèi)憑證。繳費(fèi)憑證應(yīng)載明：每個(gè)參保居民姓名、身份證號(hào)、繳費(fèi)檔次、繳費(fèi)金額、繳費(fèi)日期、編碼、代收費(fèi)銀行經(jīng)辦人姓名、代收費(fèi)銀行業(yè)務(wù)印章等內(nèi)容；

3．在城鎮(zhèn)居住人員今后年度續(xù)保，如家庭原參保登記事項(xiàng)無(wú)變更的，可直接到代收費(fèi)銀行繳費(fèi)。

（二）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住人員

⒈在戶(hù)籍(居住)所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理參保或變更參保登記。家庭或家庭部分成員首次參保及變動(dòng)的，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或社區(qū)、村（居）委會(huì)經(jīng)辦人員指導(dǎo)下，填寫(xiě)《達(dá)州市居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》；

⒉繳納居民醫(yī)保費(fèi)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)、村（居）委會(huì)經(jīng)辦人員；

⒊取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)、村（居）委會(huì)開(kāi)具的繳費(fèi)發(fā)票。

第六條  各級(jí)居民醫(yī)保經(jīng)辦單位組織參保工作職責(zé)：

（一）城市社區(qū)

⒈負(fù)責(zé)宣傳解釋醫(yī)保政策，指導(dǎo)參保居民填寫(xiě)《達(dá)州市居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》并核實(shí)登記內(nèi)容，收集特殊困難群體相關(guān)證明材料；

⒉負(fù)責(zé)參保居民基本信息的錄入，填報(bào)《達(dá)州市居民醫(yī)保參�；�名冊(cè)》（見(jiàn)附件2）；

⒊為參保居民開(kāi)具到銀行繳費(fèi)通知單；

⒋憑銀行繳費(fèi)憑證給需要繳費(fèi)發(fā)票的人員開(kāi)具發(fā)票；

⒌在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)按批次將《達(dá)州市居民醫(yī)保參�；�名冊(cè)》報(bào)送縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

⒍在參保繳費(fèi)辦理期結(jié)束后匯總特殊困難群體人員花名冊(cè)，經(jīng)所在街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核后，分別報(bào)送縣（市、區(qū)）社保和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

⒎歸檔管理參保資料。

（二）農(nóng)村社區(qū)、村（居）委會(huì)

⒈負(fù)責(zé)宣傳解釋醫(yī)保政策，指導(dǎo)參保居民填寫(xiě)《達(dá)州市居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》并核實(shí)登記內(nèi)容，收集特殊困難群體參保居民證明，填報(bào)《達(dá)州市居民醫(yī)保參�；�名冊(cè)》；

⒉代收參保居民醫(yī)保費(fèi)，給參保居民開(kāi)具參保繳費(fèi)發(fā)票，開(kāi)具發(fā)票時(shí)應(yīng)載明：每個(gè)參保人姓名、繳費(fèi)金額、繳費(fèi)日期等內(nèi)容；

⒊將所收參保居民醫(yī)保費(fèi)及時(shí)存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所指定賬戶(hù)并保管好銀行繳費(fèi)憑證；

⒋在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)，將登記表、花名冊(cè)、證明和銀行繳費(fèi)憑證，按批次上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所；

5.歸檔管理參保資料。

（三）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所

⒈在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)按批次完成社區(qū)、村（居）委會(huì)上報(bào)的參保居民信息核對(duì)、校正、錄入；

⒉與社區(qū)、村（居）委會(huì)、銀行核對(duì)和校正參保繳費(fèi)信息；

⒊按批次上報(bào)《達(dá)州市居民醫(yī)保參�；�名冊(cè)》轉(zhuǎn)賬憑據(jù)到縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并同步劃轉(zhuǎn)該批次應(yīng)繳納居民醫(yī)保費(fèi)；

⒋在參保繳費(fèi)辦理期結(jié)束后匯總特殊困難群體參保居民名冊(cè)，分別報(bào)送縣（市、區(qū)）社保和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

⒌在次年3月31 日前完成所轄區(qū)域居民參保信息核對(duì)、校正、錄入和完清繳費(fèi)工作；

⒍歸檔管理參保資料。

（四）縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

⒈在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)按批次對(duì)居民參保及繳費(fèi)信息進(jìn)行核對(duì)和最終確認(rèn)；

⒉在次年3月31日前對(duì)所有居民參保及繳費(fèi)信息進(jìn)行核對(duì)和最終確認(rèn)；

⒊在次年3月31日前完成特殊困難群體參保居民參保信息匯總，并向民政等部門(mén)申請(qǐng)代繳資金結(jié)算。

⒋歸檔管理參保資料。

    第七條  符合第三條第三款條件的人員，由所屬學(xué)校統(tǒng)一填寫(xiě)《達(dá)州市居民醫(yī)保參�；�名冊(cè)》，在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)統(tǒng)一到縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并到指定的代收費(fèi)銀行繳納居民醫(yī)保費(fèi)。

    第八條  具有達(dá)州市戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民參保時(shí)，家庭成員中有屬特殊困難群體人員的，由戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）根據(jù)當(dāng)年民政、殘聯(lián)部門(mén)審核確認(rèn)的困難對(duì)象名單進(jìn)行身份確認(rèn)，由村委會(huì)（社區(qū)）隨戶(hù)辦理參保登記手續(xù)，所需繳納的居民醫(yī)保費(fèi)由所在縣（市、區(qū)）民政、殘聯(lián)等部門(mén)在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)代為繳納。

    第九條  應(yīng)由征地部門(mén)代為繳納居民醫(yī)保費(fèi)的被征地居民，由征地部門(mén)在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)統(tǒng)一到所在縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記繳費(fèi)。

第十條  城鄉(xiāng)居民因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿(mǎn)、復(fù)員退伍、刑滿(mǎn)釋放、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入（醫(yī)保關(guān)系無(wú)間斷）等特殊原因，未能在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費(fèi)的，可在上述情形發(fā)生之日起90天內(nèi)憑相關(guān)證明材料，到戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）或社區(qū)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，繳費(fèi)當(dāng)日起享受居民醫(yī)保待遇。超過(guò)（含）90天辦理參保登記繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起30天后享受居民醫(yī)保待遇。

第十一條  城鄉(xiāng)居民年齡以本人有效身份證（未辦理身份證的以戶(hù)口簿）記載的出生日期為準(zhǔn)。

第十二條  參保居民在參保繳費(fèi)后發(fā)生變更或死亡的，不論是否享受待遇，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

參保居民不得重復(fù)參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。重復(fù)參保的，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

 

第三章  就醫(yī)管理

第十三條  參保居民就醫(yī)嚴(yán)格實(shí)行基層首診、分級(jí)醫(yī)療和逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。住院就醫(yī)按下列規(guī)定辦理：

（一）參保居民在達(dá)州市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，已辦理社會(huì)保障卡的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師出具住院證明，憑社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)。未辦理社會(huì)保障卡的，憑身份證（或戶(hù)口簿）和參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)發(fā)票（或銀行繳費(fèi)憑證）辦理入院手續(xù)。

（二）參保居民轉(zhuǎn)達(dá)州市轄區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。未經(jīng)登記備案到市外就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自費(fèi)。異地就醫(yī)登記備案及待遇標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）大、中專(zhuān)學(xué)校中具有達(dá)州市外戶(hù)籍的在校學(xué)生在寒、暑假和符合高校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)、因病休學(xué)等法定不在校期間，在達(dá)州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一按達(dá)州市本地住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（四）除急救搶救外，參保居民未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自費(fèi)。

　　　第十四條  參保居民住院費(fèi)用結(jié)算按下列規(guī)定辦理：

    （一）參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的屬于居民醫(yī)�；�金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費(fèi)用按月或按季向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，經(jīng)審核后撥付。

（二）參保居民在市外就醫(yī)，所住醫(yī)院納入全省異地就醫(yī)平臺(tái)并實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，持本人的社會(huì)保障卡等資料辦理入院手續(xù)，出院時(shí)應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人與醫(yī)院結(jié)算；屬于居民醫(yī)�；�金支付的費(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按四川省異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

市外就醫(yī)按規(guī)定下調(diào)支付比例的費(fèi)用，不列入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

    （三）參保居民在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由本人全額墊付，并在出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)提供以下材料：

    1．加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章的住院病歷資料復(fù)印件（含入、出院記錄或出院小結(jié)、長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑、相關(guān)輔助檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單）、出院證；

    2．發(fā)票報(bào)銷(xiāo)聯(lián)（社保報(bào)銷(xiāo)聯(lián)）原件和醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（蓋有醫(yī)院鮮章）；

    3．本人社會(huì)保障卡、身份證（戶(hù)口簿）、銀行卡（折）及復(fù)印件；

    4．委托他人辦理的，還需提供本人委托書(shū)和受托人的身份證復(fù)印件。

    第十五條  參保居民因意外傷害住院報(bào)銷(xiāo)，需提供意外傷害證明（見(jiàn)附件3）。

    第十六條  參保居民出院因病后續(xù)治療需帶藥的，帶藥范圍限定為與本次住院治療疾病相關(guān)藥品，實(shí)行下列限量管理：

    （1）急性病不得超過(guò)3天劑量；

    （2）其他疾病一般不得超過(guò)7天劑量。

    第十七條  參保居民因病情需要未能在當(dāng)年12月31日前出院的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)結(jié)算在當(dāng)年12月31日，以后發(fā)生的費(fèi)用記入次年。參保居民個(gè)人只支付一次起付線。

    第十八條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和一般診療費(fèi)按照下列方式辦理：

    （一）持有社會(huì)保障卡的參保居民，在門(mén)診統(tǒng)籌基金個(gè)人年度最高限額內(nèi)直接刷卡結(jié)算，并由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出具結(jié)算單交參保居民；

    （二）未領(lǐng)到社會(huì)保障卡的參保居民，可憑身份證（戶(hù)口簿）和參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)發(fā)票（或銀行繳費(fèi)憑證）在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在門(mén)診統(tǒng)籌基金個(gè)人年度最高限額內(nèi)直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《達(dá)州市居民醫(yī)保普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)登記表》（見(jiàn)附件4），由患者簽字（按�。┱J(rèn)可，并出具結(jié)算單交參保居民；

    （三）普通門(mén)診費(fèi)和一般診療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)匯總后，向所在地的縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后撥付。

    第十九條  《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定的慢性疾病和重癥疾病的認(rèn)定程序、報(bào)銷(xiāo)流程，參照《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》（達(dá)市府辦﹝2016﹞21號(hào)）執(zhí)行。

 

第四章  基金監(jiān)督管理

第二十條  居民醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支的管理模式�；�金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)列賬，不得擠占挪用。

第二十一條  居民醫(yī)保費(fèi)的征繳、收入管理，執(zhí)行《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

    第二十二條  建立健全居民醫(yī)�；�金預(yù)決算制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計(jì)制度、信息公開(kāi)制度，確保基金的安全運(yùn)行。

    （一）居民醫(yī)保基金實(shí)行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡，略有結(jié)余。

    （二）建立居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度考核。 

    （三）建立審計(jì)稽核制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)�；�金收支預(yù)（決）算、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)；市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（四）市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期向社會(huì)公布上年度統(tǒng)籌基金的收支情況，接受審計(jì)部門(mén)和社會(huì)公眾的監(jiān)督。

 

第五章  附則

第二十三條  本經(jīng)辦規(guī)程與《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暫行辦法》同時(shí)施行。本經(jīng)辦規(guī)程由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。