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達州市人力資源和社會保障局

關于印發(fā)《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》宣傳提綱的通知

 

達市人社辦發(fā)〔2016〕182號

 

各縣、市、區(qū)人力資源和社會保障局，經(jīng)開分局：

為加大宣傳力度，擴大宣傳面，提高參保人員對政策的知曉度，我們編寫了《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》宣傳提綱，現(xiàn)印發(fā)你們。請各地結合實際，進一步完善宣傳內容，開展形式多樣的宣傳活動，確保政策精準落地，全面貫徹執(zhí)行。

 

                  達州市人力資源和社會保障局

                       2016年5月12日

 

 

 

 

    一、本辦法中的門診特殊疾病指的是什么疾��？

答：本辦法中的門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

    二、我市門診特殊疾病包括哪些病種？

答：符合臨床醫(yī)學標準規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：

第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的10種慢性疾病，包括糖尿病，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期），再生障礙性貧血，甲亢病，腦血管意外后遺癥，精神分裂癥（穩(wěn)定期），肝硬化，慢性活動性肝炎（丙型肝炎除外），肺心病，帕金森氏病。

第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的6種重癥疾病，包括惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭，器官移植術后抗排斥治療，丙型肝炎。

三、哪些人員可以申請享受門診特殊疾病待遇？

答：參加我市職工醫(yī)保并履行相應繳費義務的人員，所患疾病在規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內，均可申請納入門診特殊疾病管理，經(jīng)認定合格后享受門診特殊疾病待遇。

    四、如何申報門診特殊疾病待遇？

答：申報門診特殊疾病待遇人員，應在參保地醫(yī)保局填寫《達州市納入門診特殊疾病管理申請表》，并提供本人身份證、社會保障卡。申報第二類門診特殊疾病待遇的人員還需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書、住院病歷（復印件）及相關檢查報告單。經(jīng)統(tǒng)一體檢、集中認定、統(tǒng)一公示后，合格者納入門診特殊疾病管理，發(fā)放《達州市門診特殊疾病記錄卡》，并從認定通過之次月起，按規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。

五、患有多種門診特殊疾病的人員如何申報待遇？

答：患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可最多申報兩種病種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。

六、門診特殊疾病人員如何選擇治療機構？

答：在我市行政轄區(qū)內居住的門診特殊疾病人員，在本地治療機構中自愿選擇1家作為本人本年度的治療機構；在我市行政轄區(qū)外居住的人員，在長期居住地自愿選定1家當?shù)囟�點醫(yī)療機構作為本人本年度的治療機構。第二類門診特殊疾病人員可加選1家三級定點醫(yī)療機構作為治療機構。

    七、門診特殊疾病待遇標準是如何規(guī)定的？

答：一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診藥品費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。年度最高支付限額為：糖尿病4000元，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）3000元，再生障礙性貧血6000元，甲亢病1500元，腦血管意外后遺癥4000元，精神分裂癥（穩(wěn)定期）2500元，肝硬化5500元，慢性活動性肝炎（丙型肝炎除外）5000元，肺心病4500元，帕金森氏病4500元。

第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定支付。一個統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標準。

八、享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員如何支付待遇？

答：享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員，可將治療兩種疾病所需藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。

九、外購藥品費用如何結算？

答：門診特殊疾病人員選定的治療機構無法購買治療所需藥品時，由診治醫(yī)師提出意見，并經(jīng)治療機構簽章確認，符合醫(yī)保支付范圍的，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構同意后，在指定地點購藥。符合上述條件的外出購藥費用，由門診特殊疾病人員憑發(fā)票在醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

    十、在我市行政轄區(qū)內居住的門診特殊疾病人員費用如何結算？

答：在我市行政轄區(qū)內居住的門診特殊疾病人員，在選定的治療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用實行即時結算。屬于個人負擔的部分，由門診特殊疾病人員與治療機構結算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與治療機構結算。

    十一、在我市行政轄區(qū)外居住的門診特殊疾病人員費用如何結算？

答：在我市行政轄區(qū)外居住的門診特殊疾病人員，應于當年第四季度至下年第一季度持選定的定點醫(yī)療機構發(fā)票和處方等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。全省異地就醫(yī)結算平臺開通門診特殊疾病即時結算功能后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構原則上不得受理省內異地居住人員門診特殊疾病報賬資料。